第202章 顶级预判
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大示教室。
杨煦进来先发橘子。
大家一边吃橘子，一边聊正事。
杨煦道：「四十二床，BismuthIV型肝门部胆管癌，目前总胆红素降到85，FLR测算在安全范围内，今天这台手术，主刀我，一助江河，二助林海波，三助许晨，麻醉科老林，巡回陈静。」
他顿了顿：「後入路联合大血管重建，难度大家都清楚，江河，你先把预案过一遍。」
江河拿起雷射笔，指向CT三维重建影像。
「这台手术的核心风险在两个位置，第一，门静脉右支受累，影像学提示这里有一层模糊的低密度影，如果我们按常规从前方入路，解剖到这里时，极有可能面临门静脉撕裂引起的大出血。」
杨煦：「对策？」
「避开前方雷区，直接走後入路，先游离肝後下腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝脏向左侧翻转，从後方暴露出门静脉的分叉部，如果术中发现肿瘤和门静脉右侧壁粘连致密，强行剥离不可行，直接上无损伤血管阻断钳，切除受累的部分静脉壁，用6—0的Prolene线做连续缝合修补。」
杨煦点点头：「可以，阻断时间必须控制在二十分钟内，阻断前老林那边要配合扩容，防止肠道淤血导致的血压剧降。」
林培东在笔记本上记了一笔，点头道：「没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。」
「第二个难点，右肝动脉，这里必须切断，切断後的重建，我的方案是游离胃十二指肠动脉（GDA），向上翻转进行端端吻合。」
林海波提出疑问：「江河，GDA的口径如果和右肝动脉不匹配怎麽办？而且向上翻转的张力可能很大，术後一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔内出血。」
江河直接给出应对策略：「如果口径相差超过三分之一，就改做斜面吻合，至於张力问题，游离GDA时，必须一直向下解剖到胰头後方，切断部分胰十二指肠上动脉的分支，释放足够的长度，万一长度还是不够，备选方案取一段大隐静脉做中间桥接。」
杨煦提议：「如果GDA长度不够，直接用脾动脉分支替代呢？术前做个脾动脉造影确认一下血管走向，这样更稳妥。」
江河点头：「同意杨老师的方案。」
整个示教室里，众人一问一答。
林海波还能插上话，许晨早就听懵了，完全跟不上节奏。
到最後只能转转笔。
这支笔是新买的，至於为什麽新买的你别问。
杨煦：「还有什麽补充的吗？」
众人摇头。
「好，方案敲定，准备手术吧。」
更衣区。
江河摘下戒指，解开项链，将戒指穿在项链上。
而後放在胸口，在心里默念了一句。
【祝愿台上台下，一切平安顺利。】
——
关上柜子，去洗手。
第一手术间。
患者赵有成已经平躺在手术台上，全身麻醉生效。
林培东比了个手势：「生命体徵平稳，随时可以开始。」
巡回护士陈静正在快速清点器械，确认无误後看向台上的医生。
杨煦站在主刀位，江河站在对侧的一助位。
林海波和许晨分别站在两人身侧。
无影灯的光晕汇聚。
杨煦伸出右手：「22号刀。」
器械护士立刻将手术刀拍入杨煦掌心。
手术开始。
刀锋划破皮肤，切口迅速成型。
电刀跟进，一层层切开皮下脂肪。
进入腹腔。
肝脏情况暴露在视野中。
长期的重度黄疸导致肝脏呈现出暗沉的淤胆性绿色，质地偏硬。
「探查完毕，没有腹腔转移，和术前影像一致，江河。」
「明白。」
拉钩，垫纱布。
江河动作极快。
杨煦：「超声刀。」
游离肝周韧带。
江河手持吸引器，几乎贴着超声刀的刀尖移动。
渗血在产生的瞬间就被江河吸走。
视野从头到尾保持清晰。
切，吸，缝，剪。
两人的动作行云流水。
器械交替传递，节奏目不暇接。
站在二助位置的林海波，人有点发懵。
本来以为，作为科室里的资深主治，今天这台高难度手术自己虽然做不了主刀，但肯定能起到中流砥柱的辅助作用。
结果呢？
完全插不上手耶！
林海波突然有种自己当年刚实习的时候，在手术旁站如蝼蚁的感觉。
我还以为我已经进化为主治，就不会再有这种感觉了，原来是想多了吗？
而站在三助位置的许晨，状态则完全不同。
他已经彻底放弃插手的想法，转而开始学习了。
这套後入路的技术，只在科室的理论讨论上听过。
现在亲眼看到杨煦和江河将肝脏翻转，从後方直捣黄龙，他只觉得大开眼界。
一能看到这种级别的四级手术，而且是全新术式，绝对是赚大了！
手术推进极快，很快到了肝门区最凶险的位置。
「血管阻断带。」
分离门静脉右支。
就在这时。
视野深处的情况突然发生了变化。
结缔组织下方。
副右肝管竟然从门静脉後方穿出，并且完全被纤维化肿瘤组织包裹。
这种解剖变异在术前CT上根本看不出来！
许晨的心跳瞬间加速。
他下意识地看向杨煦和江河，却见这两人毫无表情。
「江河。」
「明白。」
江河挑起变异的组织边缘，阻断钳从门静脉主干的後方精准穿过。
咔哒。
刚好卡在变异组织和门静脉正常管壁的交界线上。
杨煦紧随其後，梅氏剪顺着江河阻断钳的边缘，利落下剪。
咔嚓。
纤维化的肿瘤组织连同那截变异的胆管被完整切下。
门静脉主干留下了一个梭形的缺口，但因为阻断钳的存在，没有一滴血流出。
「6—0Prolene。」江河已经把持针器递了过去。
杨煦接过来，开始连续缝合。
针尖在极小的空间内穿梭。
缝合完毕，松开阻断钳。
缺口滴血未漏，门静脉血流瞬间恢复通畅。
整个过程不到两分钟。
许晨看傻了。
这就————解决了？
这就解决了？！
他们不用停下来想想的吗？他们怎麽一点都不慌啊！
其实，许晨因为术前会议的时候发呆了，所以他根本不知道。
这种变异虽然罕见，但在术前的推演中，早就被江河纳入了极端情况应急预案的范围。
江河不仅考虑了常规粘连，甚至把胆管後位变异导致的主干牵拉也算了进去。
所以，当这个危机真正出现时，杨煦和江河根本不需要交流。
早就预判到了。
一切尽在掌握中。
麻醉医生林培东都看得直冒冷汗。
「这两人，太牛了————」
江河很强，尤其是在诊断预判、胰腺领域的特殊手术以及超越时代的新术式上，有着冠绝世界的能力。
杨煦也很强，单论普外科解剖缝合，他绝对是国内最顶尖的那一拨人。
两人强强联手，才造就了眼前这种降维打击般的手术节奏。
手术继续推进。
扩大左半肝连同尾状叶被顺利切除。
现在，进入最後的扫尾和重建阶段：
胆肠吻合。
「准备吻合。」杨煦说道。
由於患者长期重度黄疸，虽然术前做了PTCD减黄，但胆管壁依然处於水肿状态。
杨煦用持针器捏住一根PDS缝线，进针，穿过胆管壁。
就在打结收线的间，脆弱的胆管壁因为承受不住缝线的张力，直接被割裂了一个小口子。
江河手里的无齿镊立刻按住撕裂的边缘，没让缺口进一步扩大，同时向器械护士伸出右手，声音沉稳果断：「把精细持针器给我！再上7—0的Prolene线，双头针！」
随後，江河道：「老师，换针，PDS线太硬，改用7—0血管线，不用连续缝合了。」
杨煦立刻接过江河递来的7—0Prolene线。
江河：「降落伞技术。」
杨煦瞬间领会。
从多个受力点进针，不收紧，让缝线像降落伞的伞绳一样悬在空中。
等所有的缝线全部穿过胆管和肠管的管壁後，「收。」
杨煦轻喝一声。
江河配合着他的动作，两人同时均匀地向各个方向施加拉力。
脆弱的胆管和肠管壁在几十根细线的均匀受力下，缓缓贴合在一起。
张力被完美分散，再没有出现任何撕裂。
打结，固定。
一个原本棘手的并发症隐患，再次被秒解。
站在这边的林海波和许晨，此刻已经没有什麽剧烈的震惊情绪了。
从最初的头皮发麻，到後来的目瞪口呆，再到现在————他们已经有些适应了。
这大概就是所谓的人麻了。
看着别人把四级手术当成阑尾炎来做，现在只会觉得：
哦，正常操作，毕竟是主任和江神。
主刀位上，杨煦十分兴奋，可以说是酣畅淋漓！
这台手术做得实在是太爽了！
所有可能发生的意外情况全都在术前大会中讨论过了，所有的操作都默契无间。
简直是享受！
尤其是这个後入路的新术式，按理说在临床实战中应用，心里多多少少会有些紧张。
但事实是，他全程没有一丝慌乱。
因为对面站着江河。
有江河在，感觉就算闭着眼睛切，也会有人稳稳地帮他兜底。
踏马的，我学生还是人类吗？
杨煦在心里暗骂了一句。
随後，对江河的依赖程度+1。
而江河此刻也在心里默默赞叹。
老师不愧是老师。
全新的後入路理念，仅仅是术前讨论了几次，上台後竟然能执行得如此完美。
特别是刚才那个胆肠吻合的张力控制，换做一般的主治，即使用了降落伞技术，也极有可能因为拉力不均导致二次撕裂。
但杨老师的手感还是好呀，佩服。
「检查腹腔，确认无出血点。」杨煦用温盐水冲洗了一下术区，仔细观察了三分钟，「留置引流管。」
陈静递上引流管。
江河将引流管固定在胆肠吻合口附近和右肝膈下。
「清点器械、敷料。」
「器械三十，缝针十二，纱布二十，核对无误。」
「行了，许晨，你来关腹。」
「收到！」
许晨很开心。
虽然只是缝合，但这可是BismuthIV型肝门部胆管癌的极限切除手术啊！
能在这台手术的记录上留下自己的名字，对他来说，参与感拉满。
而林海波沉默了。
妈嘟，怎麽感觉自己比许晨还没用？
他好歹还负责了关腹。
那我呢？
我来这台手术干嘛来了？
见证奇蹟吗？
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杨煦：「对策？」
「避开前方雷区，直接走後入路，先游离肝後下腔静脉，离断肝短静脉，把整个肝脏向左侧翻转，从後方暴露出门静脉的分叉部，如果术中发现肿瘤和门静脉右侧壁粘连致密，强行剥离不可行，直接上无损伤血管阻断钳，切除受累的部分静脉壁，用6—0的Prolene线做连续缝合修补。」
杨煦点点头：「可以，阻断时间必须控制在二十分钟内，阻断前老林那边要配合扩容，防止肠道淤血导致的血压剧降。」
林培东在笔记本上记了一笔，点头道：「没问题，我会提前推注升压药，维持循环稳定。」
「第二个难点，右肝动脉，这里必须切断，切断後的重建，我的方案是游离胃十二指肠动脉（GDA），向上翻转进行端端吻合。」
林海波提出疑问：「江河，GDA的口径如果和右肝动脉不匹配怎麽办？而且向上翻转的张力可能很大，术後一旦吻合口撕裂，患者立刻就是致死性的腹腔内出血。」
江河直接给出应对策略：「如果口径相差超过三分之一，就改做斜面吻合，至於张力问题，游离GDA时，必须一直向下解剖到胰头後方，切断部分胰十二指肠上动脉的分支，释放足够的长度，万一长度还是不够，备选方案取一段大隐静脉做中间桥接。」
杨煦提议：「如果GDA长度不够，直接用脾动脉分支替代呢？术前做个脾动脉造影确认一下血管走向，这样更稳妥。」
江河点头：「同意杨老师的方案。」
整个示教室里，众人一问一答。
林海波还能插上话，许晨早就听懵了，完全跟不上节奏。
到最後只能转转笔。
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杨煦：「还有什麽补充的吗？」
众人摇头。
「好，方案敲定，准备手术吧。」
更衣区。
江河摘下戒指，解开项链，将戒指穿在项链上。
而後放在胸口，在心里默念了一句。
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——
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第一手术间。
患者赵有成已经平躺在手术台上，全身麻醉生效。
林培东比了个手势：「生命体徵平稳，随时可以开始。」
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杨煦站在主刀位，江河站在对侧的一助位。
林海波和许晨分别站在两人身侧。
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江河动作极快。
杨煦：「超声刀。」
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江河手持吸引器，几乎贴着超声刀的刀尖移动。
渗血在产生的瞬间就被江河吸走。
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切，吸，缝，剪。
两人的动作行云流水。
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他下意识地看向杨煦和江河，却见这两人毫无表情。
「江河。」
「明白。」
江河挑起变异的组织边缘，阻断钳从门静脉主干的後方精准穿过。
咔哒。
刚好卡在变异组织和门静脉正常管壁的交界线上。
杨煦紧随其後，梅氏剪顺着江河阻断钳的边缘，利落下剪。
咔嚓。
纤维化的肿瘤组织连同那截变异的胆管被完整切下。
门静脉主干留下了一个梭形的缺口，但因为阻断钳的存在，没有一滴血流出。
「6—0Prolene。」江河已经把持针器递了过去。
杨煦接过来，开始连续缝合。
针尖在极小的空间内穿梭。
缝合完毕，松开阻断钳。
缺口滴血未漏，门静脉血流瞬间恢复通畅。
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许晨看傻了。
这就————解决了？
这就解决了？！
他们不用停下来想想的吗？他们怎麽一点都不慌啊！
其实，许晨因为术前会议的时候发呆了，所以他根本不知道。
这种变异虽然罕见，但在术前的推演中，早就被江河纳入了极端情况应急预案的范围。
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所以，当这个危机真正出现时，杨煦和江河根本不需要交流。
早就预判到了。
一切尽在掌握中。
麻醉医生林培东都看得直冒冷汗。
「这两人，太牛了————」
江河很强，尤其是在诊断预判、胰腺领域的特殊手术以及超越时代的新术式上，有着冠绝世界的能力。
杨煦也很强，单论普外科解剖缝合，他绝对是国内最顶尖的那一拨人。
两人强强联手，才造就了眼前这种降维打击般的手术节奏。
手术继续推进。
扩大左半肝连同尾状叶被顺利切除。
现在，进入最後的扫尾和重建阶段：
胆肠吻合。
「准备吻合。」杨煦说道。
由於患者长期重度黄疸，虽然术前做了PTCD减黄，但胆管壁依然处於水肿状态。
杨煦用持针器捏住一根PDS缝线，进针，穿过胆管壁。
就在打结收线的间，脆弱的胆管壁因为承受不住缝线的张力，直接被割裂了一个小口子。
江河手里的无齿镊立刻按住撕裂的边缘，没让缺口进一步扩大，同时向器械护士伸出右手，声音沉稳果断：「把精细持针器给我！再上7—0的Prolene线，双头针！」
随後，江河道：「老师，换针，PDS线太硬，改用7—0血管线，不用连续缝合了。」
杨煦立刻接过江河递来的7—0Prolene线。
江河：「降落伞技术。」
杨煦瞬间领会。
从多个受力点进针，不收紧，让缝线像降落伞的伞绳一样悬在空中。
等所有的缝线全部穿过胆管和肠管的管壁後，「收。」
杨煦轻喝一声。
江河配合着他的动作，两人同时均匀地向各个方向施加拉力。
脆弱的胆管和肠管壁在几十根细线的均匀受力下，缓缓贴合在一起。
张力被完美分散，再没有出现任何撕裂。
打结，固定。
一个原本棘手的并发症隐患，再次被秒解。
站在这边的林海波和许晨，此刻已经没有什麽剧烈的震惊情绪了。
从最初的头皮发麻，到後来的目瞪口呆，再到现在————他们已经有些适应了。
这大概就是所谓的人麻了。
看着别人把四级手术当成阑尾炎来做，现在只会觉得：
哦，正常操作，毕竟是主任和江神。
主刀位上，杨煦十分兴奋，可以说是酣畅淋漓！
这台手术做得实在是太爽了！
所有可能发生的意外情况全都在术前大会中讨论过了，所有的操作都默契无间。
简直是享受！
尤其是这个後入路的新术式，按理说在临床实战中应用，心里多多少少会有些紧张。
但事实是，他全程没有一丝慌乱。
因为对面站着江河。
有江河在，感觉就算闭着眼睛切，也会有人稳稳地帮他兜底。
踏马的，我学生还是人类吗？
杨煦在心里暗骂了一句。
随後，对江河的依赖程度+1。
而江河此刻也在心里默默赞叹。
老师不愧是老师。
全新的後入路理念，仅仅是术前讨论了几次，上台後竟然能执行得如此完美。
特别是刚才那个胆肠吻合的张力控制，换做一般的主治，即使用了降落伞技术，也极有可能因为拉力不均导致二次撕裂。
但杨老师的手感还是好呀，佩服。
「检查腹腔，确认无出血点。」杨煦用温盐水冲洗了一下术区，仔细观察了三分钟，「留置引流管。」
陈静递上引流管。
江河将引流管固定在胆肠吻合口附近和右肝膈下。
「清点器械、敷料。」
「器械三十，缝针十二，纱布二十，核对无误。」
「行了，许晨，你来关腹。」
「收到！」
许晨很开心。
虽然只是缝合，但这可是BismuthIV型肝门部胆管癌的极限切除手术啊！
能在这台手术的记录上留下自己的名字，对他来说，参与感拉满。
而林海波沉默了。
妈嘟，怎麽感觉自己比许晨还没用？
他好歹还负责了关腹。
那我呢？
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